2025/08/10スポルトファーシューレ２

PORSCHE CLUB ROPPONGI

参加申込書

2025/08/10 スポルトファーシューレ２

◆参加者情報◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

会員／ビジター

会員番号（会員の場合）

氏名

年齢（歳）

サーキット走行経験（走行回数）

◆追加ドライバー情報◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

追加ドライバー数

追加ドライバー_氏名

追加ドライバー_年齢（歳）

（追加ドライバーが２人以上いる場合は、２人以降の情報は、最後のメッセージ欄に記載してください。）

◆同伴者情報（運転をしない方）◆◆◆◆◆◆

お弁当＆飲物の追加数

同伴者一人目_氏名

同伴者一人目_年齢

同伴者二人目_氏名

同伴者二人目_年齢

◆参加車両情報◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

車種

年式（西暦）

色

登録番号

追加車両数

（追加車両がある場合、上記欄に複数の追加車両の情報も入力してください。）

◆ライセンス情報◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

A級ライセンス取得希望

取得済み

希望しない

希望する（JAFに入会していない）

希望する（JAF会員である、Ｂ級ライセンスなし）

希望する（JAF会員である、Ｂ級ライセンス所有）

FISCOライセンス希望

取得済み

希望しない

希望する

（FISCOライセンス期限）

◆連絡先◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

郵便番号

住所

電話番号（携帯）

電話番号（固定電話）

メールアドレス

◆参加費◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

◆　　　会員：65,000円、ビジター：80,000円（タイム計測用トランスポンダー、昼食込み）

◆オプション費用◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆

◆　　　ドライバーもしくは車の追加：＋30,000円／１名・１台（ドライバー追加の場合は昼食込み）

◆　　　国内Ａ級ライセンス取得講習 80,000円（B級ライセンス不保持者はプラス 40,000円、JAF未加入者はプラス6,000円）

◆　　　スポーツ安全保険（64歳以下：2,750円、65歳以上：2,100円・・・年齢の判断はその年度の年度初（４月１日）基準）

◆　　　（お弁当＆飲み物の追加代（3,000円/一人）は当日徴収しますので、振り込まないでください。）

参加費振込日

◆連絡事項等あればご記入ください◆◆◆◆◆

メッセージ

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